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Qualitätspolitik

Unternehmenspolitik 2016-2017

 „Der Mensch ist ein Abbild Gottes, dessen sind wir uns stets bewusst und wir begegnen ihm mit
christlicher Haltung im Miteinander und Füreinander. Wir stehen ein für Humanität, Ethik und Moral nach dem christlichen Glauben, unabhängig von Herkunft, Nationalität, Glaubensüberzeugung oder der sozialen Stellung der uns anvertrauten Menschen.“
Unser Krankenhausleitbild bildet die Grundlage für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement und dient
der Orientierung aller Mitarbeiter. Daraus abgeleitet werden die Unternehmenspolitik und die übergeordneten Absichten und Ausrichtungungen der Organisation zur Qualitätssicherung. Mittels unserer Vision, den formulierten strategischen Zielen und der sich daraus abgeleiteten jährlichen Zielplanung, wird das Leitbild in die betriebliche Praxis umgesetzt. Unser oberster Grundsatz ist die bestmögliche Behandlung unserer Patienten unter der Berücksichtigung christlicher Werte. Hinzu kommen eine Vielzahl von gesetzlichen Vorgaben, sich ständig weiterentwickelnde wissenschaftlich-fachliche Leitlinien und Empfehlungen, sowie eine Vielzahl weiterer Vorgaben für die Krankenhausarbeit. Zur Erfüllung fachlicher, ökonomischer und gesetzlicher Leistungsanforderungen, sowie zur Planung, Durchführung, Überwachung und Verbesserung aller qualitätsrelevanten Tätigkeiten ist , entsprechend dem spezifischen Wertesystem unseres konfessionellen Unternehmens, ein Qualitätsmanagementsystem nach standardisierten Qualitätskriterien eingeführt. Dies trägt zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Patienten- und
Mitarbeiterzufriedenheit bei. Die übergeordnete Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ist im Managementhandbuch der Geschäftsführung festgelegt.
Die Prozessqualität der Stationen wird abgebildet in entsprechenden Prozessbeschreibungen und Behandlungspfaden und steht für alle Abteilungen im QM-Handbuch im Intranet zur Verfügung.
Spezielle bereichsspezifische Qualitätshandbücher zur Patientenversorgung wurden für die Fachbereiche OP, Anästhesie, Endoskopie, Transfusionen, Röntgen, CT, Labor, Arbeitsschutz und Umweltschutz nach den gültigen Richtlinien der Bundesärztekammer oder den gesetzlichen Vorgaben und Empfehlungen erstellt.
Die Qualitätsdokumente werden intern durch das Verfahren der Dokumentenlenkung geprüft, genehmigt und freigegeben. Die proCumCert Zertifizierungsgesellschaft und die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen hat unserem Hause seit 2005 wiederholt das Qualitätszertifikat nach proCumCert und KTQ verliehen.
2011 erklärte das Sankt Josef-Hospital Xanten den betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutz zu einem Grundpfeiler der Unternehmensphilosophie. Die Grundlage bildet hierzu die MAAS-BGW (Managementanforderungen im Arbeitsschutz der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege). 2014 fand die Erstzertifizierung des QM-Systems nach DIN EN ISO 9001:2008, inklusive pCC und der MAAS-BGW statt.
Einer weiteren Herausforderung stellt sich das Sankt Josef-Hospital Xanten erfolgreich seit 2011, den Anforderungen des Qualitätssiegels der Geriatrie durch den Bundesverband für Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG).
Das Sankt Josef-Hospital Xanten erklärte sich zudem bereit, am deutsch-niederländischen Qualitätsverbund „EURSAFETY-Health-Net“ teilzunehmen. Ziel ist es, die grenzüberschreitende Zusammenarbeit bei der Vorbeugung gegen Krankenhauskeime zu nutzen. Grundlage aller Bemühungen ist die Bekämpfung von MRSA und MRE im Krankenhaus durch Prävention (Vorbeugung), Umsetzung der Hygienemaßnahmen und eine kontrollierte Antibiotikagabe.
Krankenhäuser sind Unternehmen mit einer großen Umweltrelevanz. Die verschiedenen medizintechnischen Anlagen, Werkstätten, der eigene Fuhrpark oder die Großküche sind Bereiche, von denen Auswirkungen auf unsere Umwelt ausgehen. Diese Bereiche, aber auch die große Anzahl von Patienten, produzieren Abfälle, Abwässer und Emissionen, die sich selbst bei Einhaltung aller gesetzlichen Vorgaben nicht vermeiden lassen. Zudem benötigten wir zur Aufrechterhaltung der Versorgung unserer Patienten große Mengen an Energie, Wasser und Verbrauchsgütern, von denen einige als Gefahrstoffe eingestuft werden müssen.
Das Sankt Josef-Hospital Xanten befürwortet alle sinnvollen Maßnahmen, welche die Umwelt schützen sowie den betrieblichen Umweltschutz verbessern. Das Sankt Josef-Hospital Xanten hat sich verpflichtet, über die gesetzlichen Vorgaben hinaus aktiv im Umweltschutz tätig zu sein.
Für diese Maßnahmen wurde dem Sankt Josef-Hospital Xanten das Umweltschutzzertifikat 2012 erstmals verliehen. 2015 fand eine Erweiterung nach den Grundlagen der EMAS statt.
Die Versorgung mit Endoprothesen ist ein weltweit verbreitetes chirurgisches Behandlungsverfahren. Durch den endoprothetischen Ersatz von geschädigten Gelenken sollen Schmerzfreiheit, ein Mobilitätsgewinn und die Verbesserung der Lebensqualität betroffener Patienten erreicht werden. In Anlehnung an mittlerweile bewährte Initiativen zur Zentrenbildung bei der Behandlung wichtiger Erkrankungen anderer Fächer wurde ein Modell zur Zertifizierung eines EndoProthetikZentrums entwickelt, das sich auf die nachweisliche Durchführung von qualitätsfördernden Behandlungselementen in der Endoprothetischen Versorgung der großen Gelenke stützt.
Zudem hat sich das Sankt Josef-Hospital Xanten auf die operative Behandlung von Hernien spezialisiert und beherrscht alle gängigen Techniken in hoher Qualität. Ein geschultes und aufeinander abgestimmtes Team sorgt dafür, dass die Behandlung in freundlicher Umgebung bestmöglich vorbereitet und durchgeführt wird.
2014 verlieh man dem Krankenhaus das Zertifikat der deutschen Herniengesellschaft.

Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Die Organisation unseres Qualitätsmanagements ist in die Unternehmensführung integriert. Ausgehend
von den Leitbildern und den Organigrammen, werden die Unternehmenspolitik und Ziele auf der Grundlage der jährlichen Managementbewertung von der Geschäftsführung festgelegt.
Mit Hilfe der Instrumente findet ganzjährig eine Überprüfung und Ableitung von Verbesserungspotentialen statt. Unterstützung findet die Geschäftsführung durch den Lenkungsausschuss, der als eine übergeordnete
aktive Projektgruppe für das Qualitätsmanagement gesehen werden darf.

Der Kern unseres Qualitätsmanagementsystems besteht aus folgenden Gremien bzw. Beauftragten:
Kommissionen für Transfusionen, Arbeitssicherheit, Hygiene, Risikomanagement, Arzneimittel, Qualitätszirkel für die Endoprothetik, Hausvorstand und dem Lenkungsausschuss.
Die Mitglieder, Aufgaben und der Sitzungsturnus sind in Geschäftsordnungen, einer Prozessbeschreibung und einer Kommunikationsmatrix, gemäß den gesetzlichen Vorgaben, festgelegt.

Lenkungsausschuss und Risikomanagementteam
Der Lenkungsausschuss und das Risikomanagementteam ist die übergeordnete Steuerungsgruppe für das Qualitätsmanagement. Der Lenkungsausschuss besteht aus der Geschäftsführung, dem Chefarzt der Geriatrie, einem Mitglied der Mitarbeitervertretung, dem Risikomanagementbeauftragten/BQS-Verantwortlichen/Prokuristen, der Pflegedienstleitung und dem Qualitätsbeauftragten.
Aufgaben Steuerungsgruppe, Risikomanagementteam, Lenkungsausschuss
  • Festlegung der Unternehmenspolitik und -ziele des Krankenhauses unter Berücksichtigung der Zielplanung des  Krankenhausträgers, der aktuellen gesetzlichen Vorgaben, den Leitbildern und den jeweiligen Zertifizierungskriterien.
  • Definition von Qualitätsindikatoren einschließlich des jeweiligen Messverfahrens
  • Motivierung und Einforderung der Umsetzung des Qualitätsmanagements seitens der Mitarbeiter
  • Ressourcenmanagement
  • Vergabe von Projektaufträgen und Projektcontrolling
  • Qualitätsmanagementbewertung
Arbeitssicherheitsausschuss
Der Arbeitssicherheitsausschuss orientiert sich am Arbeitssicherheitsgesetz. Er analysiert die Gegebenheiten der Arbeitssicherheit in allen Arbeitsbereichen des Krankenhauses und legt die erforderlichen Maßnahmen im Hinblick auf die Anliegen des Arbeitsschutzes fest.
Er berät und informiert die Geschäftsführung über alle arbeitsschutzrelevanten Themen. In den Arbeitssicherheitssitzungen werden Ergebnisse von Arbeitsschutzbegehungen, Gefährdungsbeurteilungen und Unfallstatistiken besprochen und eventuelle Verbesserungspotentiale abgeleitet.

Umweltschutzausschuss
Der Schutz der Umwelt und die Schonung und Erhaltung dieser Ressourcen sind Bestandteile des täglichen Handelns. Um dieser Verantwortung gerecht zu werden, pflegen wir einen verantwortungsvollen Umgang mit ökologischen Ressourcen. Konkret bedeutet dies, dass wir den Einsatz von Energie, Wasser und Gütern aller Art minimieren, um die natürlichen Ressourcen zu schonen und Abfälle sowie Emissionen zu verringern.

Hygienekommission
In den Sitzungen der Hygienekommission werden Hygiene-Audit-Ergebnisse präsentiert, sowie Infektionsstatistiken besprochen. Die Hygienekommission beschäftigt sich auch mit der Erstellung und Festlegung von Maßnahmen im Falle einer Pandemie oder anderen Ausbrüchen, stets in Anlehnung an die
Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts.

Transfusionskommission
Die Mitglieder der Transfusionskommission und deren erforderlichen Qualifikationen sind schon durch die aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer zum Thema Umgang mit Blut und Blutprodukten
festgelegt. Sie sind für die Bearbeitung von Vorgaben, für die Sicherstellung der Einhaltung und Durchführung von Gesetzen, Erstellung von Richt- und Leitlinien und für die Schulung der ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter verantwortlich.



Qualitätszirkel/Leitungsgremium Endoprothesenzentrum
Das Leitungsgremium des Endoprothetikzentrums trifft sich mindestens einmal jährlich, bei Bedarf auch öfter. Inhalte sind  Besprechung und Prüfung der Behandlungspfade, strategische Ausrichtung des Zentrums, Ziele des Endoprothetikzentrums, jährlicher Qualitätsbericht und Vereinbarungen zu Kooperationspartnern.

Festlegung der strategischen Ziele aufgrund der bisher vorhandenen Qualitätsindikatoren:
Strategische Ziele 2016-2017
  • Schaffung einer gesunden Unternehmenskultur durch die Integration der Managementanforderungen im Arbeitsschutz der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege nach DIN ISO 9001:2008, Qualitätsziel: Erfüllung der Anforderungen der MAAS-BGW nach DIN ISO 9001:2008
  • Mitarbeiterorientierung im Arbeitsschutz durch Integration des betrieblichen Gesundheitsmanagements, Qualitätsziel: Schulung von 10 Mitarbeitern
  • Prävention, Diagnostik, Pflege, Therapie und Nachsorge erfolgen nach Maßgabe der Fachgesellschaften, Qualitätsziel: Bei Veränderungen Anpassung der erforderlichen Prozesse
  • Integriertes Beschwerdemanagementsystem, Qualitätsziel: Bearbeitung innerhalb von 3 Tagen
  • Patientensicherheit durch internes, klinisches Risikomanagement, Qualitätsziel: Implementierung einer Risikopolitik
  • Seelsorge ist Bestandteil des Behandlungsangebotes, Qualitätsziel: Seelsorge als freiwilliges Angebot für jeden Patienten
  • Schaffung von ausreichenden personellen und wirtschaftlichen Ressourcen, Qualitätsziel: Einhaltung des Wirtschaftsplans
  • Integration des Umweltschutzes nach den Vorgaben der EMAS, Qualitätsziel: Erfüllung der Umweltziele
  • Konzeptentwicklung und -umsetzung für den Umgang mit dementiell veränderten Patienten in allen Fachgebieten bis Ende 2017
  • Umbau des Hauses Katharina mit einem MVZ-Satelliten der Radiologie des Sankt Bernhard-Hospitals Kamp-Lintfort, Überwachungsstation für ambulante OP’s, Endoskopie, Erweiterung der Ambulanz und inneren Aufnahme bis Ende 2017
  • Integration einer Überleitungspflege durch die Caritas, zur Organisation der häuslichen und Hilfsmittelversorgung bis Ende 2016


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